実験
ご相談者の情報
| 名前 | [text* your-name] |
| ふりがな | [text your-ruby] |
| 性別 | [radio radio-gender “男” “女”] |
| メールアドレス | [email* your-email](必須） |
| 電話番号（携帯） | [text* your-tel] |
| 郵便番号 | [text* your-zip] |
| 都道府県 | [select menu-163 “北海道” “青森県” “岩手県” “秋田県” “宮城県” “山形県” “福島県” “群馬県” “栃木県” “茨城県” “埼玉県” “東京都” “千葉県” “神奈川県” “新潟県” “石川県” “富山県” “長野県” “福井県” “岐阜県” “山梨県” “愛知県” “静岡県” “京都府” “滋賀県” “兵庫県” “大阪府” “奈良県” “三重県” “和歌山県” “鳥取県” “島根県” “岡山県” “広島県” “山口県” “香川県” “愛媛県” “徳島県” “高知県” “福岡県” “佐賀県” “長崎県” “大分県” “熊本県” “宮崎県” “鹿児島県” “沖縄県”] |
| 市町村 | [text* your-city] |
| マンション名 | [text* your-building] |
| 年齢 | [text* your-age 3/3] |
| 税込年収 | [text your-income 4/4] |
| 悩んでいる問題 | [checkbox checkbox-532 use_label_element “親権” ” 養育費” ” 財産分与” ” 慰謝料” ” 面会交流” ” 婚姻費用” ” 不倫（不貞行為）” ” 親族問題” ” 身体的暴力” ” 精神的暴力” ” セックスレス” ” 親族問題” ” 夫婦関係の修復” ” 金銭問題” ” 離婚手続きの進め方” ” 別居” ” その他”] |
| 現在の心境 | [select menu-545 include_blank “離婚を決意している” “離婚したいが迷いもある” “迷っている” “関係を修復したい” “その他”] |
| 検討しているサポート | [select menu-418 include_blank “夫婦関係の修復カウンセリング” “円満離婚に向けての継続的な相談・カウンセリング” “離婚協議書の作成” “通知文書の作成”] |
配偶者の情報
| 年齢 | [text* spouse-age 3/3] |
| 税込年収 | [text spouse-income 4/4] |
| 現在の心境 | [select spouse-feeling include_blank “離婚を固く決意している様子” “離婚を口にするが迷いもありそう” “迷っている” “関係を修復したい” “その他”] |
子供の情報
| 第１子 | 満[text child1 2/2]歳 |
| 第２子 | 満[text child2 2/2]歳 |
| 第３子 | 満[text child3 2/2]歳 |
| 第４子 | 満[text child4 2/2]歳 |
| 第５子 | 満[text child5 2/2]歳 |
夫婦の情報
| 結婚した時期 | 平成[text kekkonnen 2/2]年[text kekkontuki 2/2]月頃 |
| 離婚した時期 | 平成[text rikonnen 2/2]年[text rikontuki 2/2]月頃 |
| 別居した時期 | 平成[text bekkyonen 2/2]年[text bekkyotuki 2/2]月頃 |
| 夫婦の住居 | [select house include_blank “持家（不動産とローンが夫名義）” “持家（不動産とローンが妻名義）” “持家（不動産とローンが夫婦共有名義）” “持家（ローン無）” “借家（借主、夫）” “借家（借主、妻）” “その他”] |
| 居住の状況 | [select menu-322 include_blank “同居中” “妻が子供を連れて家を出た” “夫が子供を連れて家を出た” “妻が一人で家を出た” “夫が一人で家を出た” “その他”] |
| 現在の状況 | [select menu-410 include_blank “何の動きも無い” “離婚の協議中” “調停中” “裁判中” “離婚裁判が終了した後” “その他”] |
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